胎儿心电监护的临床应用及其评价
广州军区武汉总医院妇产科  谢守珍
一、胎心监护的历史回顾

电脑被引入胎心监护后，可将长时间连续监护的资料永久保存，以供随时调出和选择，打印记录，过去难以处理的胎心率信号变得简单易行。
多媒体电脑，windows操作系统和日新月异的信息技术推动了远程胎儿监护技术的飞速发展；
利用电话网络实时传输胎心监护信息到医院电脑中央监护站，由电脑中央监护站进行胎心监护图形的分析及报告。

1994年英国Keith等开发的智能CTG分析系统。
Mongelli报道：CTG分析系统所测得结果和有经验的临床医生获得的结论已没有显著性差异。
二、胎心电子监护的重要性
胎儿方面
健康的胎儿心率随子宫内环境的不同，时刻发生着细微的变化，胎心率的变化是中枢神经的正常调节机能的表现；
胎儿中枢神经是对子宫内环境恶化最缺少储存能力的脏器，最缺乏对低O2的耐受力，而且它一次受损会留下终生后遗症；

胎心率电子监护能分辨出胎心的瞬间变化，并可连续动态监护，为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏和中枢神经调节活动的方法；
胎心电子监护的使命是早期发现胎儿宫内缺O2，积极处理，及时娩出尽可能好的新生儿，它确实挽救了不少围生儿。

社会方面
     胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院一审赔偿4万余元（南京鼓楼医院）：
     2004年8月31日17：30产妇宫口开全，医生5分钟听胎心一次，未用胎心监护仪监测，18：30顺产一男婴，羊水Ⅲ粪染，新生儿1′ Apgar评分4分，后经抢救无效死亡。
三、临床应用
正常妊娠从怀孕第37周开始胎心监护1次/周；
如有合并症或并发症，需从第28-30周开始。

（一）胎心监护方法
监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜15°；
监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号、姓名、床号、孕周及诊断；
查清胎方位，确定胎心位置；
打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确认胎心位置，用具有弹性的腹带固定；

将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部;
让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在感到胎动时应立即用手指按一下;
调定走纸速度为3cm/min，以便观察LTV;
连续记录20′为一单位，如20′内无胎动，再延长20′监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期为20 ′~40′反复交替） 。

检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔是否经过校正，压力是否调零；探头是否脱落及腹带松紧如何？
（二）判断监护结果
首先大体观察具有一定波动的胎心率曲线是否正常120bpm~160bpm；
其次观察有无伴随胎动出现的心率加速；20′内伴随胎动加速有几次;
受宫缩影响的心率减速；


进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类型如长变异（LTV）振幅多少，周期（CPM）几个；
最后下结论：NST有反应或无反应；OCT或CST阳性或阴性；利用中央监护网络系统评定CTG（Cardiotocography，胎心宫缩图形）。

有多种评分方法：
NST评分
Fischer 评分
CST评分
Krebs评分
产科中央监护网络系统进行电脑评分，有偏差者给予人工纠正。

Fischer评分标准分为：
    低分组（0-3分），中分组（4-7分），高分组（8-10分）。
Krebs评分 0′-8′预示胎儿良好。
（三）几种常见图形的识别及其意义
胎儿脑中枢神经的波动状态象大海，在岸边远眺大海,可见受海风影响产生的浪涛推动着无数大波。若用望远镜看,一个个大波上还有许多小波。
浪涛就相当于胎心基线率上产生的加速或减速，大波相当于长变异，小波相当于短变异。

大的心率变化（加速及减速）反映出种种原因造成的心循环动态变化和心肌收缩力的变化；上下变化的小波或小波上的阶梯式变化，反映管理心脏节律的脑中枢神经的变化。

NST（non-stress test )
反应型
胎心率基线在120bpm~160bpm；
胎心率基线细变异（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；
20~40′内有≥2次胎动时胎心率基线上升≥15bpm，持续≥ 15″。


提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症少。
无反应型排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧现象。

ED（early deceleration）
胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展；
胎心曲线最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致。
若波谷落后于波峰，时间差＜15秒；
下降幅度＜50 bpm；
胎心率恢复快＜15秒。
此型多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好。


LD（late deceleration）
胎心曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰时差大多在30秒~60秒；
下降幅度＜50bpm；
胎心率恢复慢（30秒~60秒）；
减速持续时间长。
这种图形也称胎盘机能不全图形，胎儿缺氧图形。


VD（variable deceleration）
其发生，变化与宫缩无固定关系，它与早发减速及迟发减速形状不同之处是曲线升降迅速。
轻度变化减速：减速持续时间＜60秒，振幅下降＜60 bpm；
重度变化减速：减速持续时间＞60秒，振幅下降＞ 60 bpm。
常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变化减速持续时间＞60秒，振幅下降＞ 60 bpm，则可确定胎儿窘迫。


胎心率基线细变异
胎心率基线上重复而快速的变化小波（FHR-baseline variability）
分长变异（LTV）及短变异（STV）


长变异（LTV）
是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波由振幅及周期组成。
振幅：是上下摆动之波的高度，相当于在曲线的最高点及其最低点各画一条横线，两横线间的振幅差就是LTV的振幅变异，以bpm表示，一般为6~25bpm。
周期：周期数是一分钟内肉眼可见的波动数，以CPM（cycles perminute）表示，一般为3~6 cpm。



应注意：
健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为10bpm~25bpm，这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别；
另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有6bpm ~10bpm；
振幅与周期容不容易辨认受图纸大小影响，图纸放大易辨认。

短变异（STV）
是指跳与跳之间的振幅差异；
举例：如前后两跳的胎心率分别为142bpm及148bpm，它们的振幅差就是6bpm；
STV极其小，通常不易用肉眼观察出来，只有加速或减速时胎心率变化加大，才能分辨。

一般在胎心宫缩图（CTG）是无法用目测法加以辨认，而只有通过计算机或胎儿心电图才可获得。

在专家分析系统中的STV以时间单位“毫秒（ms）”来表示胎心率变异，而区别于传统胎心率以每分钟内的心跳次数bpm来表示的一个参数。
Dawes等将STV＜4.0ms定义为异常，短变异参数的引入，是对目测LTV胎心率曲线评分的有效补充。

（四）几种特殊胎心率图
正弦图形
在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动；
振幅变化一般在5~15 bpm，周期2~5cpm
短变异消失，故基线圆滑一致；
多发生在产前无宫缩，持续时间10分钟以上；
胎儿缺O2的表现。


棘波减速图形
伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心率减慢的图形。
一般认为是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的，属胎儿良好的表现，在做NST时常见。
应排除因超声探头偏离胎心位置造成的漏检，几次心跳的漏检，也可有此波形。


突变形图形
分娩期妊娠期脐带受压，常出现这种图形；
它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm~30bpm。



脐带受压混合图形
连续的胎动致连续发生加速，同时连续的胎动又压迫了脐带，因而又出现减速，所以是加速和减速的混合图形，实际上是type O-dip图形的连续发生
无缺氧的表现，应继续观察
短期不消失，令其翻身，多能自动缓解



延长减速
减速时间延长，一般＞60″。
如发生在产程中，延长至下一次宫缩，便为融合减速。
多发生在仰卧位综合症或脐带持续受压；
无宫缩时，产程中均可发生，是缺氧的表现。

混合减速
两种以上减速同时存在（迟发，重度变化减速）；
胎儿缺氧的表现。

加速的临床意义
妊娠期胎心率加速，系胎儿良好的标志；
分娩期胎心率加速，伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多说明脐带有轻度受压，脐V暂时受阻——回心血量↓——血压↓——交感神经反应↑，这时要注意观察其变化，有发展成变化减速的可能。

减速的临床意义
妊娠期胎心率减速
主要原因是母体仰卧位低血压综合症或子宫压迫腹内大血管→母体血压及子宫胎盘血流↓。
波形特点是下降突然，时间长、恢复时胎心率曲线上升快。
妊娠期此图形不会连续发生，绝大部分与胎儿受累无关。

分娩期胎心率减速
三种典型的减速
ED：胎头或脐带受压
LD：胎盘机能不全
VD：脐带受压
四、评价及展望
问题
由于胎心监护图谱比较复杂，判断上存在一定困难。
至今没有一个统一的评分标准。
操作人员识图形能力的局限性，造成结果缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿宫内健康的判断。

胎心监护过程中，由于干扰因素的影响，如高危因素，产程中的宫缩等，使得CTG假阳性率较高。对临床预测胎儿健康状况有一定的影响。
文献报道：NST无反应型假阳性率高达82.5%。
由于胎心监护敏感性较高，一旦胎心监护出现异常，产妇及家属均不愿让胎儿承受任何风险而强烈要求剖宫产。

医务人员为避免医疗纠纷也放宽胎儿窘迫 的诊断标准，从而导致以胎儿宫内窘迫为手术指征的剖宫产率迅速上升。

评价
对NST的判断
NST无反应型经再施行CST或OCT后，NST无反应型假阳性率仅为27%。
NST反应型假阳性率为2%
NST反应型中Apgar评分7′以下的新生儿仅13.1%；而联合试验阳性中Apgar评分7′以下的新生儿达86%，即NST无反应型结合CST或OCT后，它的准确性得到提高。

因而NST反应型者，对预测胎婴儿的健康基本上在安全性和准确性方面有明显的意义。
但应注意：Keegam等曾报告NST反应型中也有在分娩前7天发生胎婴儿死亡的危险。


对异常监护图型判断
它可以是缺O2所致
也可能是感染，先天性心脏结构异常，母亲的情绪，使用的药物及胎儿心脏传导系统功能的变化，甚至是胎儿的行为状态，或技术性等因素引起。

分析监护图型异常
结合母亲的情况，分析有无导致胎儿缺氧的潜在原因。
并结合其它监护手段如胎动，羊水性状、羊水量、生物物理相评分、胎盘功能、B超监测等综合判断。
用“排除法”来判断，首先排除有无引起异常图形的其它因素，排除了其它因素后，那么异常图形的原因最大可能是胎儿缺氧，可以减少诊断的假阳性率。

展望
加强胎心监护仪操作人员的培训，提高医务人员的识图能力和判断水平。
探索医学规范的评判标准
普及计算机知识，加强培养跨学科的生物医学工程人员。
建立经得起临床考验的专家系统，以使描记图谱可被重复而准确的